Introducción

El propósito, la gestión e implementación de los establecimientos de salud en zonas rurales continúan representando un desafío importante para la salud pública. Los sistemas de salud en América Latina promueven la cobertura universal para garantizar calidad de vida para toda la población sin distinción de características demográficas, sociales o económicas, sin embargo, su logro aún parece lejano y, en muchos casos, es contradictorio con la realidad del continente. Persisten múltiples barreras de carácter administrativo, geográfico, económico, cultural, institucional, entre otros, que afectan principalmente a comunidades en situación de vulnerabilidad (Campo-Arias et al., 2014; Galindo et al., 2019; Bran Piedrahita et al., 2020), limitando el acceso oportuno y adecuado a la atención sanitaria. Estas barreras son reflejo de las desigualdades en salud, entendidas por la Organización Mundial de la Salud [OMS] como diferencias significativas entre diversos grupos poblacionales y producto de determinaciones sociales que impactan en el acceso equitativo a los servicios públicos de salud (Kissoon et al., 2012).

Uno de los determinantes clave que afecta a las poblaciones que residen en áreas rurales es el acceso a servicios de atención en salud (Santoyo Sánchez & Arredondo-López, 2020), lo que incide directamente en sus condiciones de vida y bienestar. Para el caso de Chile, esta situación se complejiza más aún cuando estos dispositivos se emplazan en territorios rurales con características geográficas y climáticas extremas, atravesados por desigualdades e inequidades sociales.

Este estudio forma parte de una investigación más amplia sobre los procesos de salud-enfermedad en zonas aisladas del sur austral de Chile y que analiza las rutas de cuidado y cura de las comunidades, rastreando cómo se actúa y decide en la creación de prácticas locales. En este artículo se aborda la experiencia de algunos territorios de la provincia de Palena¹ y de las zonas próximas, insulares y continentales del sur de Chile. Son comunas² que se encuentran distantes de los servicios e instituciones del estado, en parte, por ser zonas de difícil acceso, baja densidad poblacional, gran dispersión geográfica, alta presencia indígena y ruralidad. El estado centralizado, principalmente en la capital, la ciudad de Santiago,³ se encuentra distante de estos territorios, en múltiples dimensiones de lejanía (geográfica, ecológica, social y culturalmente).

La provincia de Palena tiene dos caras: una parte está rodeada del borde costero, denominado “mar interior”, que lo conecta con el archipiélago de Chiloé; la otra parte se ubica al interior de la cordillera de los Andes, limitando con Argentina, provincia de Chubut. La figura 1 las ilustra.

Figura 1

Retratos de la Provincia de Palena, Región de los Lagos, Chile

Fuente: elaboración propia con archivos de la investigadora.

En ambas caras del territorio las opciones de acceso son limitadas y discontinuas. Para llegar a las localidades principales hay tramos donde es posible el tránsito por vía terrestre, pero se deben realizar trayectos marítimos en barcazas con horarios y frecuencias limitadas. También hay posibilidades de viaje aéreo mediante aeroplanos privados pequeños, de poca frecuencia y de alto costo.

Cabe destacar que ciertos medios de transporte se restringen a determinadas épocas del año (periodo estival) y también dependen de las condiciones ambientales: tanto aviones como barcazas no salen si hay fuerte viento y lluvia, fenómenos frecuentes durante gran parte del año. Así, la capacidad de movilidad de les pobladores⁴, tanto dentro como fuera del territorio, se relaciona con determinaciones sociales, afectando los procesos de salud-enfermedad e influyendo tanto en el gasto de tratamiento y la continuidad de los procesos de atención y cuidado; además de los gastos indirectos que de ello se derivan como transporte, alimentación, estadía (Fidelli López, 2024).

Actualmente se encuentra en marcha un plan para la construcción de un hospital comunitario para una de las comunas de la provincia de Palena. El proyecto del gobierno actual (2022-2026) en materia de salud pública apunta a reducir brechas de acceso e inequidades sociosanitarias. Este proceso posibilita algunas reflexiones más amplias que se abordan en este texto, las cuales están enmarcadas en discusiones sobre el rol de los establecimientos sociosanitarios en territorios con características de zonas extremas⁵, y los desafíos de los sistemas públicos de salud en ruralidades con modos de vida en constante transformación y con formas diversas de comprensión de la salud y la enfermedad.

Este artículo busca contribuir en el análisis de los desafíos y tensiones de la salud pública en zonas rurales del sur de Austral de Chile, principalmente a partir de un trabajo de campo etnográfico que releva la importancia de la mirada territorial, y que combina distintas técnicas de producción de datos cualitativos para comprender la experiencia de usuaries y funcionaries de salud pública del territorio.

En este sentido, este artículo busca fortalecer el diálogo entre la salud pública y los estudios agrarios y rurales, campos que han mostrado cómo los procesos de salud, enfermedad y cuidado están profundamente imbricados con los modos de vida rurales, las relaciones socio ecológicas y las transformaciones históricas del territorio. Desde esta perspectiva, las ruralidades no se entienden únicamente como una condición geográfica o demográfica, sino como un entramado de prácticas productivas, relaciones sociales, memorias históricas y vínculos con la naturaleza que estructuran las formas de habitar y de cuidar la vida. Este enfoque permite ampliar la mirada sobre la salud rural más allá de la disponibilidad de servicios médicos, incorporando dimensiones territoriales, socioambientales y culturales que inciden en los procesos de bienestar, cuidado y salud.

En el texto se aspira a tensionar la hegemonía biomédica de los modelos de salud (Menéndez, 2016) que desde el siglo XVIII ha dominado la salud pública, legitimando desde el conocimiento científico las formas de entender y atender los procesos de salud-enfermedad. Para ello, se dialoga teóricamente con los aportes analíticos de la determinación social en salud (Breilh, 2021) donde se sitúa la salud como una práctica relacional imbricada en procesos históricos estructurales. Asimismo, se acude a la interseccionalidad como una apuesta teórica-práctica que permite evidenciar y denunciar los entramados que cimentan desigualdades y sus efectos en cuerpos, principalmente aquellos feminizados y racializados (Viveros, 2023; Curiel, 2013), demandando el reconocimiento de la diversidad de realidades y relevando la agencia de los sujetos con los que se interactúa.

Antecedentes relevantes sobre el sistema de salud público en Chile

La llegada del sistema de salud público al sur austral chileno es una historia sobre la expansión del estado moderno y su institucionalidad, vinculada a responsabilidades sociales capaces de mediar las contradicciones sociedad-mercado. La “cuestión social” de principios de siglo XX configuró las formas institucionales de organizar la respuesta ante la enfermedad de los trabajadores y luego los diversos grupos sociales, y se condensa en el proyecto del Servicio Nacional de Salud [SNS] con intención universal desde 1956 (Illanes, 2010). Esta expansión es interrumpida por el golpe militar del año 1973 y durante los posteriores 17 años de dictadura militar se impuso el “ladrillo neoliberal” aplicando medidas económicas de la Escuela de Chicago y teniendo claros efectos en el sector de la salud.

La relación estado-pueblo sufrió una revolución conservadora por la implementación de un estado neoliberal que aplicó políticas de descentralización y privatización en la dictadura (Illanes, 2010; Merino, 2016; Muñoz, 2019). En consecuencia, cambió radicalmente las políticas sociales y se instaló como lógica básica al sistema la desregulación, privatización y externalización de los servicios de salud que se materializan a inicios de la década de los 80: la eliminación del Servicio Nacional de Salud (1979) y la implementación de un seguro denominado Fondo Nacional de Salud [Fonasa]; la constitución de 1980; la creación de entidades de salud privada (ISAPRES) y la municipalización de los consultorios.

El Servicio Nacional de Salud fue desarmado, creando el Sistema de Servicios de Salud provinciales (desconcentración). Estos hechos marcan hasta la actualidad las políticas sociales de Chile, aunque es notable que la ideología impuesta no logró desarmar por completo una institucionalidad fuerte y con alta demanda poblacional, especialmente de las clases bajas y medias (Tetelboin, 2003).

Actualmente el sistema de salud en Chile es un sistema “dual”, conformado predominantemente por dos grandes subsistemas cuya relación es de competencia y subsidio. Por un lado, existe un sistema público que asegura a sus beneficiarios a través del Fondo Nacional de Salud [FONASA] y que entrega atención a través de los distintos dispositivos de las redes asistenciales a lo largo del país. Este subsistema atiende aproximadamente a un 80% de la población (de mayor carga de enfermedad y menores ingresos). Por otro lado, existe el subsistema privado conformado por las Instituciones de Salud Privada Previsional [ISAPRES] que aseguran cerca del 20% de la población y que atienden a través de centros médicos privados y clínicas. A este último se suma, con un menor porcentaje de la población, seguros específicos para personal de fuerzas armadas y carabineros, con sus propios dispositivos de atención. Entre los dos grandes subsistemas coexisten de forma independiente bajo vigilancia de la autoridad sanitaria chilena pero las prestaciones de salud pública llegan a las poblaciones a partir de distintos programas sociales o de salud derivados de las políticas del momento (Manríquez-Hizaut et al., 2022).

Estas iniciativas estatales no son exclusivas, pero sí representan los servicios más relevantes en materia de derechos sociosanitarios dentro de la oferta de prestaciones públicas. Su importancia radica en que se implementan a lo largo de todo el territorio nacional, principalmente a través de los distintos servicios ministeriales y establecimientos de la red pública. El acceso a sus beneficios está, en gran medida, condicionado por la incorporación y permanencia en un sistema regular de controles de salud. Algunas prestaciones -especialmente aquellas relacionadas con la alimentación y los incentivos económicos- están focalizadas en poblaciones de bajos recursos o en personas caracterizadas como sujetos en situación de vulnerabilidad.

Estas prestaciones sociosanitarias en buena parte nacen postdictadura, en gobiernos de la concertación⁶ y buscaban apuntar a fortalecer el sistema de salud público y actuar en coherencia con las demandas y compromisos internacionales, como por ejemplo incorporar el enfoque de género o los programas de acompañamiento y atención integral a las infancias. Sin embargo, el carácter homogéneo que distingue buena parte de las políticas y programas sociosanitarios complejiza su implementación en lugares como el Sur Austral.

El acceso a programas de salud en Chile tiene su puerta de entrada por la Atención Primaria en Salud [APS]. En el territorio austral se da a través de establecimientos enfocados en actividades de promoción, prevención y atenciones de baja complejidad; por ende, la capacidad resolutiva local es igualmente baja. A esto se suman las normativas técnicas, la focalización de los recursos, las lógicas de productividad asociadas a atenciones per cápita y a la racionalidad biomédica con la que se abordan los procesos de salud- enfermedad.

Metodología

La metodología es cualitativa y se fundamenta en críticas decoloniales que cuestionan la objetividad neutral que proviene del pensamiento epistémico blanco, burgués y occidental (Curiel, 2015; Harding, 2010). Además, se consideran los aportes teóricos y metódicos de la etnografía colaborativa (Álvarez Veinguer et al., 2020; Millán, 2014) y performativa (Markusen, 2005, citado en Yehia, 2007). En este encuadre metodológico se reconoce e interpela la realidad otrorizada, que en la ruralidad conlleva vincular la imbricación patriarcado-capitalismo-colonialismo, con la experiencia investigativa y activista. Es decir, cómo nos acercamos, observamos y registramos, y el propósito de las interrelaciones que nos afectan, reconociendo las relaciones de poder y dominación que se entretejen, entre otros, desde el género, la etnia, la clase social, la geografía; y que actúan en el territorio austral.

El espacio del subalterno ha sido construido, negando la posibilidad de que la realidad otrorizada pueda enunciarse. En la construcción del otre “se inicia un proceso que es mutilador y doloroso tanto a nivel simbólico como material en el silenciamiento del otro” (Lugones, 2021, p. 65). Tal posicionamiento es fundamental en lo metodológico, convocando a pensar metodologías sensibles, sentipensadas y comprometidas con los seres con quienes se interactúa.

Tomando en consideración el posicionamiento teórico-metodológico y el encuadre etnográfico se utilizaron las siguientes técnicas de recolección de datos: recorridos territoriales, cartografía social y grupos de diálogo intercultural. Estas técnicas privilegian la flexibilidad en la etnografía y sitúan los aspectos de la territorialidad y de la experiencia encarnada que visibilizan normatividades, atenciones, desatenciones y violencias en los procesos de salud- enfermedad presentes en el territorio. En la siguiente tabla se detalla cada técnica, descripción y los respectivos participantes (Tabla 1).

El trabajo etnográfico involucró la observación participante, visitas al territorio, y acompañamiento a actividades comunitarias locales en distintos sectores de la provincia. Los resultados que se presentan en este artículo fueron recogidos durante los años 2023 y 2024. En el primer año se realizaron aproximaciones etnográficas para el reconocimiento de las transformaciones del territorio post-pandemia y la actualización de los establecimientos y políticas de salud presentes, considerando que la posibilidad de trabajo y acceso al territorio no se reduce a esta investigación. Es más: la relación con el territorio antecede y es posible por el trabajo realizado por los autores por varios años, como profesionales y académicos.

En la Figura 2, se presentan evidencias del trabajo etnográfico que se desarrolló en la provincia de Palena, Región de los Lagos, Chile.

Figura 2

Trabajo de campo

Fuente: Elaboración propia.

Durante 2024 se desarrollaron distintas técnicas colaborativas, cada una con una duración de entre tres a cuatro horas. El número de participantes varía entre 6 y 35 personas. Les participantes - protagonistas - sujetos de este estudio corresponden a usuaries, funcionaries de la red asistencial local, e incluye algunas autoridades regionales de salud. La investigación incorpora consideraciones éticas en coherencia con los criterios de investigación con seres humanos (Rodríguez Yunta, 2004; Kottow, 2016), ajustados tanto a las realidades locales como al estándar internacional propuesto por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas [CIOMS] en colaboración con la Organización Mundial de la Salud-OPS. En este marco, el trabajo de investigación está aprobado por el Comité de Ética [CEC] de la Universidad Santo Tomás, con resolución del 22 de mayo del 2023, y Certificación aprobatoria del CEC de la Universidad Academia de Humanismo Cristiano con fecha de marzo 24/2025.

Los insumos recogidos derivan de diálogos, entrevistas, dibujos, recorridos, imágenes, las cuáles siempre han conformado los mundos no logocéntricos y forman parte de las maniobras de co- presencia e interpretación de los mundos que habitamos. Donde las experiencias de quiénes participan en los procesos investigativos cobran protagonismo y metodológicamente articulan lo poético, lo literario y lo teórico, que conjuga lo moderno y científico con lo lúdico, afectivo, sensible y espiritual (Fasanello, 2018; Firpo Porto et al., 2025).

Los materiales fueron analizados e interpretados siguiendo el encuadre etnográfico, realizando análisis de discurso y de contenido, en el cual se relevaron los lugares de enunciación en diálogo con los contenidos semánticos, respectivamente. Se buscó comprender las singularidades territoriales, económicas, sociales y sus relaciones con las intervenciones sociosanitarias, desde la narrativa que tiene diversidad de lenguajes y formas.

Resultados y discusión

Los resultados de este estudio relevan distintos elementos relacionados con características ecosociales, socioculturales, de gobernanza y participación social, de modelos y sistemas de salud, que tensionan el rol de estos establecimientos en zonas rurales e instalan diversos desafíos de la salud pública en los territorios australes. Estos elementos no se presentan disociados, sino que se atraviesan e interrelacionan insistentemente al hablar de los procesos locales de salud-enfermedad, como se presenta en los siguientes apartados.

Dispositivos institucionales de salud y aislamientogeográfico

La red asistencial de salud de la provincia está conformada por distintos establecimientos de Atención Primaria en Salud [APS], 3 Hospitales Comunitarios, Centros de Salud Familiar [Cesfam], Centros Comunitarios de Salud Familiar [Cecosf] y Postas de salud Rural [PSR]. Según Norma General Técnica N° 150,⁷ los Hospitales Comunitarios son establecimientos de primer nivel, denominados de “baja complejidad” (tecnológica) que forman parte de la estrategia de APS, se consideran el punto de contacto más cercano y permanente de la población de un territorio con el sistema sanitario. La complejidad determina su capacidad resolutiva, incide en su organización, las prestaciones que oferta y especialidades posibles.

Las prestaciones de especialidades o de mayor complejidad son derivadas al Hospital de Puerto Montt y en las localidades donde se cuenta con establecimientos habilitados técnicamente, se realizan rondas médicas programadas de especialistas. Es posible acceder a las diferentes comunas del territorio, a través de una vía bimodal (terrestre y marítima) o conexión aérea (avionetas) caracterizada por limitaciones horarias de acceso, económicas, además de las climáticas señaladas anteriormente y que se pueden apreciar en el siguiente relato:

Estamos hablando de al menos un día de viaje para ir y un día de viaje para volver en el mejor de los casos. Pueden ser más inclusos. Nosotros por día nos gastamos 50.000 pesos [aproximadamente 50 dólares] por una cabaña, más la alimentación, más el viaje, más los gastos adicionales, combustibles, entonces es caro, es muy caro y lamentablemente no todas las familias tienen la posibilidad de poder viajar de este modo, y en ocasiones rechazan los tratamientos y en ocasiones también tienen consecuencias en salud, consecuencias que pueden llegar a la muerte, claramente (Marco, funcionario, grupo de diálogo 2).

Esta cita ilustra que el acceso a tratamiento no depende únicamente de una decisión individual o de la disponibilidad clínica, sino de condiciones estructurales que organizan la vida social y territorial. La distancia geográfica hacia los centros de atención, los costos asociados al traslado, alojamiento y alimentación, y la desigual capacidad económica de las familias configuran un proceso de exclusión sanitaria mediado por desigualdades socioeconómicas y territoriales.

Desde la perspectiva de la determinación social de la salud (Breilh, 2021), estos elementos pueden interpretarse como parte del nivel estructural de la reproducción social, donde las condiciones materiales de vida -ingresos, localización territorial, infraestructura sanitaria- determinan las posibilidades reales de acceder a servicios de salud. En este caso, la centralización de la atención especializada y los costos del desplazamiento operan como mecanismos de inequidad estructural que limitan el ejercicio efectivo del derecho a la salud.

En este contexto, la decisión de continuidad de tratamientos no responde a una elección individual aislada, sino a condiciones estructurales que restringen las capacidades de las familias para sostener los procesos terapéuticos. Este escenario expresa y manifiesta la inequidad estructural, en el que las desigualdades socioeconómicas y territoriales se traducen en oportunidades desiguales de acceso a la atención sanitaria.

Pensar los establecimientos sanitarios, pero también los procesos de salud- enfermedad para territorios con estas características, invita diseñar un modelo de gestión y asistencia en salud que involucre a quiénes trabajan en el sector salud, pero también en otros servicios del intersector, al igual que quiénes habitan el territorio, como sujetos de derechos. Debe contemplar igualmente factores diferenciadores respecto a otros territorios, que favorezcan la resolutividad local e incidan en una mejor respuesta a los desafíos epidemiológicos, clínicos, asistenciales, sociales e interculturales derivados del contexto territorial de la provincia de Palena. Un modelo que no pierda el espíritu de la APS, centrado en la prevención, en cuidados y la promoción de la salud personal y colectiva (Alma Ata, OMS, 1978) pero habilitado para hacer inflexiones, desarrollar y/o adecuar modelos y sistemas acordes a la heterogeneidad y multiplicidad de realidades que coexisten en estas zonas extremas.

El territorio como pulso de salud y vida

En materia ecosocial y ambiental emergen temas relacionados con la memoria del territorio, que, de una parte, da cuenta de la riqueza en materia de vida no humana, especialmente considerando que la provincia de Palena alberga extensas áreas de bosque nativo, entre las que se incluyen zonas protegidas y ecosistemas que representan un alto valor ecológico y alojan una biodiversidad notable del país. A pesar de la presencia de estas biodiversidades que alientan la vida de distintos seres en el territorio, su existencia se vuelve incierta por el impacto histórico de distintos procesos, tales como las luchas por la titularidad de las tierras y la presencia de actividades extractivistas en la zona.

Cuando empezó el gobierno del general Pinochet, de repente se extendió al país (...) entregas de títulos de dominio a las personas que vivían. (...) De repente vinieron los bienes nacionales, porque ahí hubo un fracaso (...) porque primero todo el país a lo largo era de la Corfo [Corporación de Fomento de la Producción]. Este era el dueño de todas las tierras chilenas. Y después estaba (...) el yerno de Pinochet en Corfo. Cuando pasó este problema del golpe de Estado, entonces el yerno nos quitó, donó las tierras chilenas, lo donó a bienes nacionales, al ministerio de bienes nacionales… Después en 12, 13 años volvieron a ratificar lo que habían hecho. Y con eso mi papi y mi abuelo quedaron sin nada pues. Ninguno. Y empezó esta pelea. Nosotros sin tierra, sin título. Y de repente, de la noche a la mañana, aparece una empresa, dueña de los terrenos personales, de los trabajos personales de mi papá, de mi abuelo, y de todas nuestras familias. (...) hasta hoy (Luisa, usuaria, sesión recorrido territorial 1).

Este extracto del relato describe un proceso de desposesión territorial asociado a decisiones político-institucionales ocurridas durante la dictadura, que derivó en la pérdida de tierras familiares y en la posterior apropiación por parte de actores empresariales. Ello convoca a la reflexión sobre cómo procesos históricos y estructurales de poder configuran condiciones materiales de vida actuales que impactan en la salud y el bienestar de las comunidades.

Las dinámicas de poblamiento del territorio en la Provincia de Palena coinciden con algunos otros lugares de Chile, de una parte la presencia de colonos y de otras de comunidades indígenas huilliches provenientes de la isla de Chiloé. La dictadura militar impactó en la zona por la construcción de vías de acceso terrestre encargada al cuerpo militar del trabajo [CMT], organismo del ejército de Chile que favoreció la llegada y presencia institucional. Si bien el trabajo de la carretera austral, iniciado a fines de los años 70, permitió la conectividad terrestre de estos poblados, también significó la apertura y presencia de otros actores. El proceso estructural de reorganización de la propiedad y del territorio altera las condiciones de reproducción social de las familias. El despojo de tierras implica la ruptura de formas de sustento, trabajo y arraigo territorial, configurando un proceso crítico que modifica las bases materiales de la vida y produce condiciones de vulnerabilidad social que impactan en la salud colectiva.

Por tanto, las relaciones de poder estructurales -económicas, políticas y territoriales- se entrecruzan produciendo desigualdades específicas. En este caso, la expropiación y posterior privatización del territorio no solo representa una transformación económica, sino también una forma de violencia estructural vinculada a la colonialidad del poder y al modelo de desarrollo extractivo (Curiel, 2013).

A su vez, este territorio biodiverso atrajo la presencia de rubros empresariales extractivistas dentro de los que se destaca la salmonicultura y el turismo, éste último atraído por la presencia de volcanes, lagos, mares y aguas termales. Lo que genera múltiples tensiones y contradicciones en el territorio que mantiene una interdependencia con los procesos de calidad de vida de quienes habitan en él: por un lado, resultan en fuentes generadoras de empleo, pero por otro lado generan amenazas para la biodiversidad.

Los jureles, las sardinas (...) Porque en ese mismo tiempo que estaba el gobierno militar vinieron unos barcos rastreros y se metieron a los canales. (...) Se vinieron a tirar de esas redes que en la puntilla de Pichicolo y toda la costa del sector Pichicolo, daba miedo, daba vergüenza y daba una pena ver así los montones de pescaditos muy chiquititos que ellos lo sacaban en la red y echaban lo que les servía y el resto botan, botan y con la marea baja se veían, así unos montones de pescaditos. Todavía lo hacen, pero lo botan en el medio del mar

Entonces en esos años todo eso se perdió. Las merluzas que pesca la gente ahora salimos a pescar…por Puerto Bonito. Esas merluzas las pescábamos en Pichicolo antes, porque estos eran canales de todo, de los pescados. Y vino el barco, dos barcos vinieron en Pichicolo, trabajando, que subían todo y lo que les servía para adentro y lo que no servía fuera botar, botar, botar, así pues. Y se perdió todo; lo que les estaba contando, lo que yo pescaba a patadas con mis botas en mi infancia (María, usuaria, sesión recorrido territorial 1).

La crisis socioecológica afectada por economías extractivistas han configurado el territorio, la territorialidad y territorialización que definen las características y posibilidades de vida, salud y bienestar (Machado, 2012). El tránsito de la industria acuícola afecta la vida en sus diferentes formas, pérdida de biodiversidad y bases de supervivencia, comunidades que se hicieron dependientes y que hoy habitan el desempleo, consumo de drogas. Asociado a estos impactos se le suma el uso de leña como medio de calefacción. Son economías que dejan huellas sobre los territorios en materia ambiental como contaminaciones, pero también un contundente impacto en las poblaciones que allí habitan y sus procesos de salud- enfermedad (Ferreira Carneiro et al., 2016).

Los relatos sugieren cómo las desigualdades se producen en la intersección entre etnia, clase social, territorialidad y relaciones históricas de poder (Viveros, 2023), afectando a familias rurales de la provincia de Palena que dependen del territorio para su reproducción material y cultural. La experiencia narrada muestra además la persistencia de estos procesos en el tiempo, lo que sugiere la consolidación de estructuras de inequidad territorial que condicionan las trayectorias de vida de las comunidades.

La biodiversidad de bosque nativo favorece el desarrollo de medicinas ancestrales, dietas con alimentos poco procesados y de fácil acceso, entornos naturales y estéticos que tributan a ritmos desacelerados y tranquilos. El impacto de la industria tensiona el equilibrio que posibilita cierta calidad de vida y determinadas condiciones de cuidado, dinámicas que los sistemas y modelos de salud pública no pueden desatender al momento de pensar y hacer salud en estas ruralidades extremas.

Pluralismo terapéutico

Lo sociocultural atraviesa los procesos de salud-enfermedad presentes en el territorio, esto se percibe como un componente en correspondencia con la diversidad geográfica y humana que lo habita. Cuando se abre el diálogo relacionado a los elementos que se deben considerar en la formulación de iniciativas de salud para el territorio, si bien se habla de la infraestructura, recintos, profesionales, también se alude a prestaciones de salud que reconozcan la diversidad de medicinas y modelos de salud que hacen presencia en las prácticas de cuidado y cura. Se identifican tres tendencias principales en las diversas narrativas, enfocadas al autocuidado y cuidado entre cercanos -derivado del lazo comunitario- la presencia de medicinas ancestrales y las prácticas derivadas del sistema biomédico. Patricia, usuaria de salud local, durante la sesión Trawen intercultural refiere “el sanamiento viene en cosas buenas, en pensar bien, en tratarnos bien”.

Este fragmento da cuenta de principios de cuidado y autocuidado relacionales que acompañan los pensamientos y prácticas de salud de algunas de las comunidades. Igualmente se espera que las prácticas y atenciones de salud incorporadas en las ofertas de salud pública presentes en el territorio consideren estos saberes y experiencias, en buena parte fecundados por los conocimientos y tecnologías locales, además derivadas de barreras históricas en accesos a sistemas de salud, que conducían a la autoatención, pero además en la autodeterminación y resolutividad de territorios aislados de centros urbanos.

Y ahí estoy, haciendo los ungüentos. Y me gusta lo que hago. Porque yo voy a recoger muy temprano, como me enseñó mi abuela, recoger las plantas medicinales muy temprano. Y uno tenía que ver todo con la luna también. (...) Cuando estoy en el campo, yo recojo solamente mis cuestiones que tengo después en mi bolsa. Y ahí pues yo lo traslado a una cierta parte, porque vivimos en una parte muy a trasmano (...). Así que de ahí yo tengo que caminar hacia afuera, con mis bolsas, como se dice, al hombro, y buscar un... un fletero para que me los lleve hacia abajo, al liceo. Porque nosotros trabajamos en el liceo los días sábados (Juana, usuaria, sesión Trawun intercultural).

Juana, una mujer mayor perteneciente a un grupo indígena del territorio, hace referencia a la experiencia intersectorial liderada por un grupo de mujeres indígenas del territorio. Dedicadas a la elaboración de ungüentos a base de plantas, en colaboración con un establecimiento educativo (liceo) que facilita su laboratorio; estas mujeres dedican parte de su tiempo libre (muchas trabajan como dueñas de casa, niñeras, mariscadoras de orilla) a la recolección y transformación de plantas nativas medicinales en pomadas y bálsamos que son entregados a uno de los establecimientos de salud local para su libre entrega y distribución.

En general, se destaca la presencia de saberes terapéuticos tradicionales transmitidos intergeneracionalmente, asociados al uso de plantas medicinales, ciclos naturales y prácticas aprendidas en el ámbito familiar. A pesar de ser ellas las portadoras de esos conocimientos, la falta de reconocimiento por parte de la institucionalidad sanitaria, la poca o nula gestión y las limitaciones normativas, limitan el acceso a recursos físicos, económicos y culturales que posibiliten la complementariedad real de las medicinas en el territorio.

Aunque han accedido a algunas iniciativas financiadas como recursos de investigación y difusión en la materia, el traslado propio y de los insumos al centro urbano de la comuna donde se encuentra el liceo, o la capacitación de funcionarios en materia de estas medicinas de parte de estas sabedoras indígenas, son iniciativas con respaldos muy marginales e insuficientes con relación a lo invertido en el sistema de salud hegemónico. Según Menéndez (2016), estas prácticas se inscriben en modelos subalternos de atención, es decir, sistemas de conocimiento y cuidado que existen fuera o en los márgenes del modelo médico hegemónico [MMH]. Los testimonios insisten que el proceso terapéutico no se reduce a una intervención biomédica, sino que integra relaciones con el territorio, conocimientos ancestrales y temporalidades naturales (como la recolección según los ciclos de la luna). Estos elementos evidencian una lógica de cuidado vinculada a la memoria comunitaria y al aprendizaje familiar, característica de los sistemas de atención denominados subalternos.

Al mismo tiempo, el relato refleja prácticas de autoatención, entendidas como el conjunto de estrategias que las personas y comunidades desarrollan para cuidar su salud de manera autónoma, antes o paralelamente a la atención institucional. La producción de ungüentos y el uso de plantas medicinales constituyen formas concretas de autoatención que permiten sostener prácticas de cuidado en contextos territoriales como éste, donde la presencia de la institucionalidad fue tardía y el acceso a servicios formales es limitado.

Pero no solo las comunidades indígenas manifiestan interés en contribuir a fortalecer el cuidado del territorio y sus formas de vida, si bien desde sus narrativas se gesta un llamado al respeto y reconocimiento de sus medicinas, en los encuentros se destacan particularidades del proceso de salud-enfermedad de otros grupos poblacionales, destacando el envejecimiento de la población y la presencia de personas mayores en condiciones de soledad. Estas poblaciones demandan otros tipos de acompañamiento y cuidado de los equipos de salud y la comunidad en general. Se expone por ejemplo: “Nosotros en la comuna, tenemos una alta demanda de usuarios adultos mayores, que se tienen que trasladar desde la costa a acá con muchos problemas, muchas veces” (Pedro, usuario, sesión grupo de diálogo 1). Este tipo de escenarios sugiere que los equipos deben adecuar sus estrategias de atención, como puede percibirse en la conversación de estos dos profesionales:

S: Por lo menos en APS, que se hacen actividades muy atingentes a la zona, las mateadas, ahora que se está organizando el campeonato de truco, que uno dice cómo son actividades extra programáticas, pero si uno lo ve desde la estimulación cognitiva y de la vinculación con el medio son muy beneficiosas, porque al fin y al cabo, Palena es un pueblo de personas mayores, y lo que falta por lo menos aquí …una de las grandes problemáticas que tenemos acá, es que hay muchas personas mayores sin redes de apoyo o con redes de apoyo muy débiles, entonces empezar a generar y trabajar en red.

R: creo que eso es importante, vincularse con el medio acá…fuimos a hacer leña a dos adultos mayores. Estuvimos todo el día lloviendo, todos mojados ahí fuimos todos, director, todo, ahí todos dejamos de ser…

S: … profesionales de salud, sino que es participantes de la comunidad (Sara y Rodrigo, funcionaries, sesión grupo de diálogo 2).

En estos contextos rurales, la adecuación, tanto de prestaciones de salud, como de las interacciones entre pobladores y equipos técnicos, implica voluntad de un diálogo polifónico con el territorio, lo que no está exento de complicaciones de distinta índole. Por ejemplo, la descontextualización de los programas derivados de las políticas públicas que demandan rendimientos o acciones lejanas a la realidad; la demanda y atención asistencial que privilegia lo curativo dentro de un modelo biomédico, los recursos como transporte que son limitados y no tienen el tiempo de uso que un centro urbano, entre otros.

Este extracto de diálogo posiciona un proceso interesante en relación con el modelo médico hegemónico. Inicialmente, las actividades mencionadas —mateadas, campeonatos de truco, apoyo comunitario a personas mayores— podrían interpretarse como acciones periféricas o extraprogramáticas dentro del sistema sanitario, dado que no corresponden a intervenciones clínicas tradicionales. Sin embargo, estas prácticas pueden comprenderse como estrategias que cuestionan o desbordan parcialmente la lógica del modelo médico hegemónico, al reconocer dimensiones sociales, comunitarias y relacionales del cuidado (Menéndez, 2016).

El diálogo de la cita destaca cómo el equipo de salud se involucra en actividades comunitarias que responden a necesidades sociales vinculadas al aislamiento, la fragilidad de redes de apoyo y el envejecimiento poblacional. En este contexto, los propios profesionales reconocen un desplazamiento de roles: dejan momentáneamente de ser “profesionales de salud” para convertirse en participantes de la comunidad, desplazamiento que a su vez demanda implícitamente re-pensar las formas de hacer salud.

Estos procesos pueden interpretarse como una forma de articulación entre el modelo médico hegemónico y prácticas comunitarias de cuidado, donde el sistema institucional incorpora elementos propios de la vida social y territorial para abordar problemas de salud que exceden el ámbito estrictamente biomédico. Las experiencias destacan la importancia de la gobernanza y participación social en salud, hecho que posiciona la necesidad de vincular permanentemente a las comunidades en las instancias institucionales de diálogo. La participación se vislumbra más allá de la información o consulta, las perspectivas son de involucramiento y trabajo colaborativo de distintas partes, lo que implica voluntad de estas.

Más allá de ello, reconocer prácticas locales de cuidado y salud que coexisten en el territorio —como las de autocuidado, indígenas, entre otros— interesadas en aportar al acompañamiento de la salud enfermedad, es fundamental establecer diálogos interculturales entre las medicinas y sus respectivos modelos. Esto último se hizo explícito y reiterativo en la sesión Trawun intercultural, relevando no solo el desplazamiento en el territorio de especialistas de la biomedicina sino de sanadoras/es tradicionales que compartan y activen la memoria de las medicinas ancestrales en los diferentes territorios de la provincia.

Acceso y atención con pertinencia

En las conversaciones y transversal a las voces de usuaries y funcionaries de salud locales se instala, de diversas formas, el tema de los sistemas y modelos de salud presentes en el territorio. Con relación a los sistemas se hace referencia principalmente a la forma en que llega la política de salud a través de los establecimientos de la red pública y sus funcionarios/as en una oferta programática, que se percibe centralizada, como lo da a entender una profesional participante de los diálogos:

Aplicar un test, que es el MoCA, para evaluar el deterioro cognitivo… con usuarios que nunca pudieron ir al colegio. Porque aquí no era prioridad. ¿Y cómo van a conocer los animales del MoCA? Entonces tenemos que ir adaptando a esos animales.

Porque, al fin y al cabo, todos me van a salir con alteración cognitiva. Entonces, aquí ningún test, propiamente tal, te sirve. Si la persona con suerte llegó primero básico. Y para él el león es puma. Son animales de la zona. Entonces… en general, siempre lo hablamos con los chicos, de que hay ciertos test que hay que ir adaptando. Porque son muy centralizados. Son para ciudades, propiamente tal. Y no podemos hacer lo mismo. Todos me van a salir alterados (Sara, funcionaria, sesión grupo de diálogo 2).

El relato de esta funcionaria señala una crítica a la estandarización universal de instrumentos clínicos, las herramientas diagnósticas producidas en contextos urbanos y con poblaciones escolarizadas tienden a desconocer la diversidad sociocultural y territorial (Vivero Arriagada, 2022), generando sesgos diagnósticos que pueden patologizar injustamente a poblaciones rurales o con menor acceso a educación formal. De este modo, la necesidad de “adaptar” el test se convierte en una estrategia de los equipos de salud para recontextualizar el saber biomédico y hacerlo pertinente al territorio, evidenciando tensiones entre conocimiento estandarizado y experiencia local.

Como este ejemplo, distintas narrativas destacan la necesidad de establecimientos con oferta de prestaciones adaptadas y apropiadas a las necesidades territoriales. En cuanto a modelos en Chile, la plataforma sobre la que se hace salud pública es el Modelo de Atención Integral de Salud [MAIS], que en sus orientaciones manifiesta la priorización de la atención primaria y la promoción de la participación activa de la comunidad en el cuidado de su salud. Para el territorio y sus actores es necesario revisitar los modelos de salud con las que se acompañan los procesos locales de salud-enfermedad, que, si bien se concentran en APS, no necesariamente dialogan con las complejidades presentes.

Nosotros, como te decía anteriormente, por rendimiento nunca vamos a poder igualar a una comuna que tiene el acceso a los usuarios, donde se atiende a pacientes cada 20 minutos en morbilidad médica, por ejemplo. Pero sí otro modelo que priorice lo que es el trabajo en terreno, el acercarse a las comunidades más apartadas a través de visitas domiciliarias frecuentes y recursos logísticos para llevar a cabo esas acciones que son los más caros. Los dispositivos móviles, los vehículos, el combustible, los conductores, todo es recurso (Pedro, funcionario, sesión grupo de diálogo 1).

Se identifican normativas que regulan las capacidades técnicas y de respuesta de los establecimientos sanitarios, pero se vislumbra la posibilidad de hacer inflexiones en zonas extremas, lo que genera expectativas y tensiones en el campo de las disposiciones tecnológicas biomédicas. Lucía, dirigenta comunal de salud, por ejemplo, señala la necesidad de: “poder tener herramientas como exámenes diagnósticos, considerando lo complejo de nuestro territorio para desplazarnos, que podamos tener un TAC, resonador u otros exámenes” (Lucia, usuaria, sesión grupo de diálogo 1).

Esta situación refleja cómo las desigualdades territoriales forman parte de la determinación social de la salud (Breilh, 2021), ya que la organización del territorio, las distancias geográficas y la dispersión poblacional condicionan tanto la provisión de servicios como las formas de atención posibles. El relato del funcionario insiste que el trabajo en salud rural requiere formas de cuidado territorializadas, que implican desplazamientos, trabajo en terreno y mayores recursos logísticos. Sin embargo, cuando el sistema sanitario utiliza indicadores estandarizados de rendimiento clínico, modelos de evaluación basados en productividad biomédica, estas prácticas pueden quedar invisibilizadas o subvaloradas formas de atención centradas en la accesibilidad territorial y la vinculación comunitaria.

No solo expectativa de atenciones de mayor complejidad con resolutividad local se identifican, también adecuaciones en materia de organización interna de los servicios, por ejemplo, horarios diferenciados que permitan a personas que no viven en los centros urbanos tener acceso a horas en concordancia con las opciones de movilización local o cuando son derivados a establecimientos de mayor complejidad considerar las características que implica ese desplazamiento. Sería relevante cambiar la lógica del usuarie que se desplaza, por una donde sean los especialistas los que se acercan al territorio, o la habilitación de los establecimientos locales con tecnologías que permitan la resolutividad diagnóstica.

Sin embargo, la normativa sanitaria, como la norma 150, deja en una posición subordinada a establecimientos de APS —hospitales comunitarios, Cesfam, postas— respecto a la mediana y alta complejidad (tecnológica). La expectativa comunitaria de contar con especialidades médicas y/o equipos diagnósticos se pone en tensión con la normativa sanitaria, sin embargo, la reciente política nacional de zonas extremas (Decreto Ley 43, 2023), que incluye a la provincia de Palena, se convierte en una ventana de oportunidad para hacer inflexiones en materia programática en miras a reducir brechas de acceso en materia de derechos y garantías sociales. Desde allí se hace necesario generar instrumentos de gestión en salud pública que concilien lo técnico, político, financiero con las complejidades y particularidades de estos territorios.

Usuaries y funcionaries de la red asistencial de salud local identifican distintas determinaciones sociales de salud presentes en el territorio que tensionan las expectativas de salud pública con la realidad normativa-político sanitaria. La apuesta por la cobertura universal de salud debe considerar modelos de salud en el mundo rural, que de una parte trabajen colaborativamente reconociendo la diversidad presente en los territorios, a la par que garantice el acceso, en condiciones iguales y equitativas, al derecho básico a la salud de las personas que allí viven.

Se logra percibir en los diferentes relatos, que la comunidad identifica las interacciones de distintas esferas (social, comunitaria, ambiental, biológica, política, cultural, etc.) en los procesos de salud-enfermedad, manifestaciones de la determinación social que inciden en lo que se genera en el territorio en materia de cuerpos y subjetividades (Borde & Torres-Tovar, 2017). Por ende, sus expectativas, miedos y tensiones incorporan el entrecruzamiento de las mismas.

En esa misma lógica la participación vinculante de las comunidades, en distintos niveles, como actores claves en el diseño, gestión e implementación de programas y establecimientos de salud, es fundamental para la gobernanza local, en ese sentido las políticas públicas demandan incorporar miradas territoriales en salud, que deben acompañarse de autonomía para la toma de decisiones sobre sus alcances: en las demandas locales de los procesos de promoción prevención, en el aumento de su capacidad de resolución biomédica y en capacidad para abordar intersectorialmente la complejidad de los cambios ecológicos, sociales y sanitarios de sus territorios.

Consideraciones Finales

Sostener la vida —de calidad— en todas sus expresiones en ruralidades extremas como la de la provincia de Palena implica comprender que los bosques, el agua, los diversos seres son comunes y fundamentales para la vida, por ende, para cualquier proceso que la afecte, como la salud- enfermedad. En ese sentido, uno de los grandes desafíos de la salud pública en el territorio es ampliar los marcos de abordaje e interrelación de la atención sanitaria, cuestionar los marcos epistemológicos y conceptuales desde los cuales se comprenden los procesos de salud-enfermedad-atención, convocando a revisar las categorías y los lentes analíticos que se usan para deconstruir conceptos utilizados de manera frecuente en el campo sanitario, involucrando de forma conjunta los componentes biomédicos, ambientales, psicosociales, socioculturales y político-económicos, pero de la misma manera las narrativas y vivencias de las personas y comunidades afectadas por la enfermedad.

Alma Ata (OMS, 1978) y su ratificación (Astaná, OMS, 2018) cuestionan las formas dominantes de entender la salud, reconociendo saberes locales y experiencias no hegemónicas, en ese sentido tributaron en ampliar la concepción sobre la salud, entendiéndose más allá de la visión biomédica y como una experiencia vivida y percibida de manera diferente según el contexto ecosocial, cultural, social y económico. De alguna manera y bajo esta lógica la salud se desplaza de una mirada exclusivamente sectorial y demanda la respuesta intersectorial que atienda de manera más amplia a los procesos y factores que determinan la salud, revisitando tanto los marcos regulatorios, normativos, programáticos sobre lo que circula e interviene en un territorio, como también las prácticas y experiencias que se generan, propiciando un trabajo dialógico y colaborativo que aporte a la gobernanza local, a la par que proteja y promueva acciones situadas que den cuenta de la corresponsabilidad que existe en los procesos de salud enfermedad, más allá de la dimensión individualizante.

Si bien se reconocen avances en la concepción de salud, se sostienen dudas razonables sobre su implementación, en cuanto las reformas de los sistemas de salud de la década de los noventa privilegiaron la atención clínica-hospitalaria. Los sistemas de salud y sus consecutivos modelos de gestión clínica y de atención gerenciada derivados de políticas neoliberales centradas en el riesgo, en temas económico- financieros y en la lógica curativo-preventivista de la enfermedad (Franco Giraldo, 2020) han desplazado la lógica de organización y atención basada en las necesidades de la población y en la equidad en salud y los derechos humanos.

Los hallazgos de esta investigación contribuyen a la discusión sobre los desafíos y tensiones de la salud pública en zonas rurales del sur de Austral de Chile, destacando que el diseño y la gestión de políticas de salud en territorios rurales extremos requieren superar enfoques estandarizados de provisión sanitaria, reconociendo las particularidades territoriales, socioecológicas y socioculturales que configuran los procesos de salud y enfermedad.

Avanzar hacia modelos de atención diferenciados implica no solo ampliar la cobertura de infraestructura o recursos clínicos, sino también adaptar instrumentos diagnósticos, indicadores de gestión y formas de organización del trabajo sanitario a las condiciones de ruralidad, dispersión geográfica y trayectorias socioculturales de las comunidades. Las políticas deben considerar las desigualdades estructurales que atraviesan el territorio y que influyen en las posibilidades de acceso y continuidad del cuidado.

Asimismo, los resultados insisten en la relevancia de fortalecer estrategias de participación comunitaria y trabajo territorial, reconociendo los saberes locales, las redes de apoyo y las prácticas de cuidado existentes como componentes centrales en la construcción de respuestas sociosanitarias pertinentes. De este modo, las políticas públicas en salud rural podrían transitar desde modelos centrados exclusivamente en la lógica biomédica hacia enfoques más territoriales, relacionales y comunitarios, capaces de responder de manera más justa y pertinente a las realidades de las ruralidades extremas.

Si bien las características geográficas físicas son un elemento fundamental para pensar las políticas sanitarias, también se deben considerar elementos históricos, sociales, políticos, culturales, económicos y ambientales (Molina Jaramillo, 2018). En ese sentido se generan expectativas que tensionan los parámetros de costo-eficiencia y costo-rentabilidad, presentes en la racionalidad de políticas y programas gubernamentales (Ruiz Muñoz, 2022) parámetros que no necesariamente se cumplen en la provincia de Palena debido al bajo número de habitantes por comuna. También acontecen procesos asociados a la gobernanza y el modelo centralizado de políticas públicas en Chile, fenómeno muy parecido al habitar en zonas insulares (Román, 2020) que condicionan los flujos y procesos de vida y muerte.

Los modelos de organización y atención en salud para territorios rurales extremos tienen el desafío de fortalecer, integrar y adecuar el foco de promoción de la salud y prevención de enfermedad propio de la APS con iniciativas que habiliten tecnológicamente los dispositivos presentes en el territorio, favoreciendo la resolutividad diagnóstica pertinente y la respuesta biomédica oportuna. Es necesario repensar de forma situada los sistemas de salud ante el desafío de articular, de forma complementaria, las redes asistenciales presentes con la heterogeneidad de prácticas y conocimientos locales. Ello implica hacer inflexiones normativas, técnicas, de gestión y asistenciales que posibiliten desarrollar y/o adecuar modelos y sistemas acordes a la multiplicidad de realidades que coexisten en estas zonas extremas.

Finalmente, este trabajo convoca a ampliar los debates de los estudios agrarios y rurales, en cuanto la salud constituye una dimensión clave de las condiciones de vida y de la reproducción social en territorios rurales. En contextos de ruralidad extrema como los del sur austral de Chile, las características del territorio influyen directamente en la organización del sistema de salud y en las posibilidades de acceso al cuidado. En este sentido, el artículo aporta a la comprensión de las relaciones entre Estado, territorio y ruralidad, mostrando cómo las infraestructuras sanitarias, las políticas públicas y las prácticas comunitarias se articulan -o no- en la gestión de la salud en zonas extremas. De esta manera, el análisis contribuye a ampliar el diálogo entre salud pública y estudios rurales, subrayando la necesidad de considerar las particularidades territoriales y los modos de vida rurales en el diseño de políticas y dispositivos sociosanitarios.

Agradecimientos

Se agradece a las comunidades del sur Austral de Chile, especialmente de la Provincia de Palena, por compartir sus espacios, prácticas y experiencias, haciendo posible esta investigación. Este artículo fue financiado por ANID Fondecyt Postdoctoral N.° 3230490.

Roles de Colaboración

Administración del proyecto; Curaduría de datos; Investigación: Diana Manrique.

Análisis Formal, Conceptualización, Escritura, Revisión y edición; Metodología; Supervición; Revisiones: Diana Manrique y Sebastián Medina.

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Notas

Recepción: 29 septiembre 2025

Aprobación: 17 marzo 2026

Publicación: 1 agosto 2026

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